药物球囊治疗颅内动脉狭窄
颅内狭窄的介入治疗
颅内狭窄的介入治疗手术风险，相较其他血管内介入治疗要高，而且即使治疗顺利没有并发症，也可能因为治疗后的再狭窄，而导致中远期的再度卒中，不利于病人得到完美结果。
虽然脑血管跟心血管（心脏冠状动脉）差异颇大，但是脑血管动脉硬化狭窄的介入治疗，很大一部分都是采用心脏介入的经验，借用心脏介入的材料，来打开狭窄的脑血管。
例如：
- 1977年首例冠脉球囊血管成型术，1980年首例脑部球囊血管成型术治疗基底动脉狭窄
- 1987年首例冠脉球囊扩张支架，1996年首例颅内球扩支架
- 2002年冠脉药物支架，2004年颅内药物支架
- 2003年冠脉药物涂层球囊，2011年颅内药物球囊成形术
因为单纯球囊成形术治疗颅内狭窄，治疗失败率不低，后期再狭窄率也高，所以进入21世纪后，支架（特别是自膨支架）就取代了单纯球囊，提高了手术成功率。可是支架在中晚期仍然有不低的再狭窄率，血管内膜增生在支架表面，20%-30%的再狭窄率让患者即使手术成功了，仍然无法免于卒中的威胁，而且已经治疗过的再狭窄血管，再接受球囊扩张或第二个支架治疗，后续再再狭窄率更高，可能高于50%，这时候怎么办呢？心脏的专家提供了解答：药物涂层球囊。
药物涂层球囊
血管经过球囊扩张或者支架置放治疗后，内膜一定会被撕裂开来，要经过一段时间后内膜才能被修补好，这个过程可以参考下面图片，包括了：
- 血栓形成期
- 炎症反应期
- 增殖期
- 细胞外基质合成期
(1) 在血管内皮层受损后, 血小板很快聚集并黏附在损伤部 位, 白细胞发生趋化, 引起炎症反应; (2)位于血管中膜的平滑肌细胞迁移到内膜处增殖并释放细胞外基质; (3)内皮细胞再生(再内皮化)重塑保护性屏障，这个反应在每个人的血管程度不一，如果发生了过度反应，夸大的增殖与基质合成就会造成血管的再狭窄。
冠脉的药物涂层球囊表面的药物是紫杉醇，紫杉醇最早是1971年首次由太平洋紫杉中分离出，1993年批准用于医学用途治疗癌症。因为紫杉醇具备的亲脂性容易渗透入血管壁，当紫杉醇与其他载体结合均匀涂抹在球囊表面，科学家发现紫杉醇可以有效抑制血管内膜增生过程中的增殖与细胞外基质合成，因此这种涂抹了药物的球囊可以预防血管再狭窄。
2003年第一个药物球囊人体试验，用于冠脉支架内再狭窄的病人，证明了它可以有效的降低再狭窄。后来心脏冠脉指南也把药物球囊列为治疗支架内再狭窄首选。而且针对一些不适合使用药物涂层支架的情况，也可以尝试使用药物涂层球囊。（例如冠脉的小血管，糖尿病患者，分叉部位，开口部位，串联病变）
药物球囊治疗颅内动脉狭窄的起源
针对颅内血管狭窄，最早的药物球囊治疗尝试发生在2011年，德国的Zsolt Vajda教授因为一位颅内支架患者术后不断地发生再狭窄，所以死马当活马医的试用药物涂层球囊，效果绝佳！他继续在其他支架术后再狭窄的病人身上使用，效果也很好。2013年他又发表了另外一篇文章，在没有治疗过的颅内狭窄患者，尝试使用药物球囊扩张，扩张后再放支架，这群病人的术后再狭窄率也低于10%。
上图：一位历经五次再狭窄，五次再治疗的患者，最后药物球囊终于解救病患脱离怪圈。
既然效果那么好，为什么药物球囊成形术没有成为颅内狭窄的治疗首选呢？一个很大的原因是药物涂层会使球囊偏硬，那么硬的球囊导管常常会卡在迂曲的脑血管动弹不得，如果使用蛮力不但有可能损伤脑血管，更会把药物涂层剐蹭下来，造成治疗失败（Vajda教授有20%的药物球囊到不了脑血管）。
我们团队在治疗颅内狭窄血管上也面临治疗并发症与术后再狭窄的难题，使用支架时担心将来是否会再狭窄。直到2015年看到了Vajda教授第二篇文章，受到他的启发，同时改良他的做法，使用柔软的中间导管克服药物球囊不易到位的难点，放弃常规使用支架，让患者手术后不会有任何残留人工植入物，最大程度的保留了药物球囊的优点，避免了支架置放的缺点。 针对有人质疑紫杉醇可能产生的神经毒性，我们历经超过三百例药物球囊血管成型术，没有任何患者术后表现出疑似紫杉醇毒性反应！
从2015年在台湾长庚医院启动药物球囊的颅内血管成型术，我们一开始也是戒慎恐惧，慢慢累积经验，但是病人接受药物球囊治疗的结果出乎意外的好，虽然仍然有并发症（药物球囊颅内血管成型跟一般球囊成型，或者支架成型术一样，都有类似的风险，类似的手术并发症，仍然是比较危险的手术），但是中长期再狭窄，反复卒中的发生率极低，我们最长追踪了六年，药物球囊抑制再狭窄效果依然维持的很好！
总结这几年大量使用药物球囊治疗颅内狭窄的经验，我们提出以下观察
- 药物球囊与一般球囊用法类似，但是需要一般球囊预先扩张，然后再用药物球囊扩张60秒使药物附着上血管壁
- 球囊扩张后，有一定比例（5%-15%）有夹层现象，影响血流的夹层需要额外置放支架，改善血流，之后支架并不会有再狭窄现象。不影响血流的夹层会自然愈合，而且愈合后狭窄改善的更明显。
- 药物球囊成型术仍然有一定比例并发症（脑出血2-5%，穿通枝闭塞卒中2-3%）
- 经药物球囊治疗过的血管，在半年内仍会持续改善狭窄状况，随访时常常观察到狭窄程度比治疗后更「漂亮」
- 大部分药物球囊血管成形术不需要支架辅助，所以不会有支架改变血管形态，支架贴壁不良，支架影响侧枝血管等等问题。
- 对于不适合使用支架的状况，药物球囊常常可以解决问题：糖尿病患者，串联病变，长节段狭窄，血管开口狭窄，小尺寸血管。
目前国内有多家企业着力开发颅内专用药物球囊，我们也期待未来可以依据脑血管特性，调整药物球囊导管，让药物球囊真正成为颅内血管狭窄治疗的首选。
药物球囊治疗案例
超长段椎动脉狭窄
