颅内动脉狭窄评估流程

颅内动脉狭窄评估流程

1. 一般患者都是有症状的，所以此处以症状性颅内狭窄为前提，治疗一般建议发病十四天后。
2. 核心影像检查：经颅超声TCD，颈动脉/椎动脉超声，脑部MRA（DWI，T2，flare，TOF，血管重建）
3. 实验室检查：凝血机能，血常规，肝肾功能，血糖常规（糖化血色素，饭前饭后血糖）
4. 当TCD/MRA发现颅内血管狭窄，脑血管造影确定狭窄程度，开始双抗血小板治疗，考虑安排高分辨血管核磁共振。
5. 开始双抗血小板治疗4-5天后，必须安排血小板功能测试（血栓弹力图➕AA/ADP），有20-30%的患者可能血小板抑制不达标（氯吡格雷需要肝脏代谢）
6. 评估高灌注出血风险，与穿通支闭塞梗死风险。
7. 当血管狭窄超过70%，有远端缺血证据（非狭窄血管上的穿通支梗死，有远端散在性/分水岭梗死），可以考虑介入治疗。
8. 要知道治疗对象血管可能产生风险，例如：大脑中动脉/颈内动脉的高灌注出血风险（3-6%），椎基底动脉的穿通支梗死风险（3-5%）。
9. 术前必须确定血小板抑制达标，否则术中可能因为治疗后，血管内膜下组织曝露在血流中，导致血小板诱发聚集，产生血栓。
10. 术前必须充分告知家属高灌注出血/穿通支梗死风险。

药物球囊介入治疗颅内狭窄手术步骤

1. 8F短鞘
2. 90cm 6F长鞘搭配125cm多功能诊断管，或90cm 8F指引管
3. 正侧位造影，包全脑，为基线检查
4. 三维造影，寻找最能看出狭窄程度的角度（工作角度）
5. 摆好工作角度，造影，路图。测量血管狭窄段与前后段直径，决定球囊大小长度。
6. 中间导管搭配微导丝，微导管，上到岩段ICA或颅内椎动脉
7. 微导丝，微导管过狭窄段
8. 微导管撤下
9. 快速交换球囊，或Gateway球囊到位
10. 缓慢扩张到命名压（20～30秒），维持扩张30秒，之后卸除压力（5～10秒）。在球囊扩张的这段时间，考虑使用锚定法，将中间导管过虹吸段ICA，椎动脉颅内迂曲段。
11. 造影观察效果，如果效果佳，无明显夹层，可以考虑继续药球。
12. 如果效果不好，扩张不开，考虑自澎支架或球扩支架。有夹层考虑自澎支架。
13. 效果好，夹层轻微或无，上事先选定的药物球囊。
14. 药物球囊讲究最短的时间到病灶，扩张到命名压后，需要维持30秒到一分钟。
15. 卸除药物球囊压力后，撤下球囊到中间导管内，造影。
16. 造影观察扩张效果，夹层状况。
17. 如果效果好，毫无夹层，撤下导丝，造影。5～10分钟后再次造影。
18. 效果OK，但是有些许夹层，不撤导丝，15～20分钟后再次造影。
19. 夹层严重，考虑自澎支架。
20. 需要小心是否有血栓形成，如果有血栓形成的迹象，需要施打静脉替罗非班。
21. 药物球囊长度选择

新世代颅内药物球囊

1. 新世代颅内药物球囊因为涂层技术进步，球囊本体柔软度比起冠脉药物球囊好很多。
2. 可以考虑使用支撑性好的导丝，就可以不再需要中间导管走到病灶前，才能提供足够支撑，带上药物球囊。
3. 新世代药物球囊到位性远远胜于冠脉药物球囊。