脑血管造影

股动脉穿刺

• 开始穿刺前，必须先探测双侧股动脉搏动，确定穿刺处血管正常。穿刺处大约在腹股沟韧带下2指（3 cm），穿刺针45度斜角。
• 经由鞘入诊断导管时，泥鳅导丝必须出头，避免导管单独在血管内前进，导致夹层风险。

导管选择

• 主动脉造影选择猪尾巴导管
• 其余血管可以采用椎管/猎人头/多功能/Simon
• 一般造影顺序：主动脉，右侧颈总，颈内颅内，右侧椎开口，右侧椎颅内基底动脉，左侧颈总，左侧颈内颅内，左侧椎开口，左侧椎颅内基底动脉
• 造影管头端形态在射线下似乎是二维，其实大家要记得它还是三维的，所以并不是只有导管头朝上或朝下（头端/脚端）两种状态，还有朝向患者前/后（透视床上/透视床下）两种状态，这对全面掌握造影技术有绝对重要性。
  • 常常需要朝向透视床下：超选右锁骨下动脉，左颈总共干，超选肋间动脉/腰动脉（脊髓造影）
  • 此概念使用微导丝时也会用到。

造影超选弓上血管诀窍

• 单弯（椎管）：100cm，单纯一型弓，二型弓，最广泛使用的造影管
• 猎人头：100cm，一型/二型弓，比较迂曲的锁骨下动脉/颈总动脉，比单弯稍难用
• 多功能：125cm，一型/二型弓，同轴搭配6F指引/6F长鞘
• 西蒙 Simon：100cm，可分为Simon 1/2/3，用来超选三型弓，牛角弓（头颈干/左颈总共干），经桡动脉
  • 西蒙管恢复成袢，经股动脉，可以将导管超选左锁骨下动脉，导丝走远，导管跟上4-5cm后，导丝撤下，导管稍微扭转继续前进，导管就自动掉入弓/成袢。
  • 使用西蒙管与其他导管不同，导管「前进就是后退，后退就是前进」，当使用导丝或直接用导管超选到目标血管时，导管必须后退才可以进入目标血管。
  • 西蒙管一般不能深入目标血管，如果需要深入，则必须搭配加硬导丝走远，导管旋转顺应导丝跟上。
• 眼镜蛇管Cobra：Cobra 1/2/3，一般用于脊髓血管造影。
• 曼尼管Mani：一般用于超选牛角弓。在没有Mani管时，可以把猪尾巴管头端切掉一截，也有同样效果。
• 猪尾巴切头端，可以随意制造各种形态弧度头端，有时候非常有用。

主动脉造影

• 猪尾巴导管必须走得深，放到升主动脉根部，以免存在三型弓时右侧头颈干动脉看不清。
• 正位角度打左前斜30-45度，可以完全摊开主动脉，看清弓上血管。
• 如果机器具备正侧位，侧位对准颅底与颈部，角度打右前斜，可以把双侧颈/椎动脉摊开。
• 注射剂量：15ml/sec，总共25ml，射线延迟一秒

弓上血管造影

• 超选右颈总或锁骨下动脉：最好做路图辅助，导丝头端朝上/朝左超选颈总，导丝头端朝床板/朝右超选锁骨下动脉。超选锁骨下动脉困难时，可以导丝先进颈总，导管走到颈总/锁骨下分叉部，导管管头朝床板（此时导管在射线下呈直线状态），再撤导丝回到导管内，再出导丝（锁骨下动脉一般方向朝向床板朝下）即可超选锁骨下动脉。

颈总动脉造影

• 在年轻患者，颈总动脉可能正常，建议造影管放在颈总做路图，存图记录后即可用路图超选颈内动脉。
• 做颈总造影时，为了避免假牙遮蔽血管，最好正位打斜30度（左边左前斜，右边右前斜）
• 注射剂量：5ml/sec，总共7ml，注射延迟一秒。
• 三维剂量：3ml/sec，总共18ml，射线延迟1.5秒。
• 如果颈动脉斑块存在，要在颈总造影去看颅内血管，注射剂量增加到：6ml/sec，总共9ml。

颈内动脉造影

• 导管在颈总要进颈内，要求一定要做路图，同时不要进得太深，避免损伤血管，造成血管痉挛。
• 导管进颈内动脉时，导管头端的弯要顺应血管形态，正侧位都要留意，否则极易造成血管痉挛。
• 最好到位后冒烟（打3-5ml半混造影剂），观察血流状态是否迟滞（血管痉挛），导管头端位置是否恰当。
• 正位：打汤位，使眉骨与中颅窝重叠，如此可以在造影时，让大脑中动脉不与眼眶骨头重叠，可以看清楚大脑中动脉。
• 侧位：正常情况必须包覆后枕叶与末端上矢状窦，才可以看清楚上矢状窦，横窦。如果颈内动脉闭塞，要看侧枝循环，则必须包覆眼眶与面部软组织，才能看到眼动脉的侧枝循环。
• 造影剂剂量：5ml/sec，总共7ml，注射延迟一秒。
• 三维剂量：2.5ml/sec，总共17ml，射线延迟1.5-2.5秒。
• 射线必须等待静脉窦药物浓度变淡才停。（iFlow功能）

右锁骨下动脉造影-右椎开口

• 导管头端位于距离锁骨下动脉近端，距离顶点2-3 cm，头端朝右（朝向椎动脉开口方向）
• 正位：汤15-20度，左前斜30-45度。
• 侧位：对准小脑与上颈部，朝上角度打到底，观察目标椎基底动脉，同时让椎基底动脉避开骨性构造，如果看得清椎基底，就不需要进椎动脉重复造影。
• 造影剂量：6ml/sec，total 9ml

左锁骨下动脉造影-左椎开口

• 导管头端位于距离锁骨下动脉近端，距离顶点2-3 cm，头端朝左（朝向椎动脉开口方向）
• 正位：汤15-20度，右前斜30-45度。
• 侧位：对准小脑与上颈部，朝上角度打到底，观察目标椎基底动脉，同时让椎基底动脉避开骨性构造，如果看得清椎基底，就不需要进椎动脉重复造影。
• 造影剂量：6ml/sec，total 9ml

椎动脉造影

• 一定要在路图下操作，椎开口一定是迂曲的。
• 导丝先进入椎动脉，保持导丝晃动，避免导丝顶到迂曲的血管- 稍微冒烟（2-3ml），确定导管位置。
• 正位：对准小脑与上颈部，汤15-20度，斜同侧20-30度。
• 侧位：朝上角度打20-30度，让椎基底动脉避开骨性构造。
• 造影剂量：3-5ml/sec，total 5-7ml。
• 三维剂量：1.5-2ml/sec，总共10-15 ml，射线延迟2-2.5秒。