球囊辅助栓塞大脑前动脉动脉瘤

大脑前动脉动脉瘤

针对脑部各位置的脑动脉瘤，各有其治疗上要注意的地方，今天要向大家介绍的动脉瘤是一个比较特殊的位置：颈内动脉发出大脑前动脉，在大脑前动脉根部长出来的动脉瘤。

这个部位的动脉瘤，因为载瘤动脉（发出动脉瘤的血管，亦即大脑前动脉）临近血管之间比较复杂的转折，在弯曲的颈内动脉上发出大角度的大脑前动脉，在这条大脑前动脉开口，垂直方向又长出动脉瘤，所以在进行介入治疗过程中会遇到些困难。

1. 虽然导丝容易超选进动脉瘤，但是导管不容易跟随导丝进入动脉瘤，除非导丝进入动脉瘤「深一些」，导管才能跟得上进入动脉瘤，但是导丝深入动脉瘤有比较高的风险，可能弄破动脉瘤。
2. 因为前面的问题，选择比较软的导管，会比选择硬一些的微导管要更容易更安全，能够顺利进入动脉瘤。
3. 好不容易比较软的微导管能进入动脉瘤了，后续走弹簧圈入动脉瘤时，需要微导管有比较好的支撑力，弹簧圈进入动脉瘤时才不会因为反作用力，微导管被轻易「顶」出来，那么好不容易把微导管放入动脉瘤的过程又要重新走一遍。
4. 当然可以选择小一点的弹簧圈减少弹簧圈对于动脉瘤的反作用力，但是弹簧圈可能停不住，会被血流带离动脉瘤。（我们这个患者一开始选择的弹簧圈就稍微偏小，大家可以看到弹簧圈轻易飘出动脉瘤）
5. 选择偏硬的微导管，或者用蒸汽/高热把微导管塑成带角度，顺应周围血管弧度的形状，也许可以增加支撑力，但是这样的微导管根本没办法导入到动脉瘤囊内。（相信我，这是历经多次失败的心得，此路不通）
6. 可以用支架辅助来增加微导管支撑力，同时也让比较小的弹簧圈不至于飘出动脉瘤，是一个办法，但是在释放支架的过程中，微导管容易被影响，推离开动脉瘤，一旦支架释放在血管内，而微导管离开了动脉瘤，想要再把微导管穿过支架进入动脉瘤那可不是一般的困难。
   1. 图示：绿色：支架，蓝色：动脉瘤栓塞微导管，红色：弹簧圈
   2. 
7. 我最偏爱的球囊辅助动脉瘤栓塞法：球囊辅助可以百分百增加导管的支撑力，而且球囊比较不会干扰微导管，即使微导管在治疗过程中离开了动脉瘤，也可以顺利再入动脉瘤，不受球囊干扰。
   1. 图示：紫色：导丝，绿色：球囊，蓝色：动脉瘤栓塞微导管，红色：弹簧圈
   2. 
8. 另类招数：从对侧的脑血管倒着来，微导管从对面的颈动脉经由对侧大脑前动脉 -> 前交通动脉 -> 同侧大脑前动脉，进入动脉瘤。这个方法的好处是动脉瘤与载瘤动脉的角度比较单纯，微导管支撑力够。坏处是麻烦，路途遥远。
   1. 图示：蓝色：动脉瘤栓塞微导管，红色：弹簧圈
   2. 
9. 最后招数：使用血流导向装置，从大脑中动脉放到颈内动脉，这种间接方式也有一定治疗效果，而且在治疗中的风险最低，因为治疗完全不干涉动脉瘤，经由血流改变的方式治疗动脉瘤。可能缺点有三个：
   1. 图示：
   2. 血流导向装置有影响大脑前动脉血流的可能，但是即使大脑前动脉闭塞了，也可能没症状。
   3. 血流导向装置上有一定的机会产生支架内血栓，造成血栓相关风险。
   4. 万一动脉瘤没有自己消失，后续治疗就比较麻烦，要从对侧进入处理动脉瘤。
   5. 图示：绿色：支架，蓝色：动脉瘤栓塞微导管，红色：弹簧圈
   6. 

治疗思路

治疗指征

这一位患者是因为颅内血管狭窄治疗时，发现还有一个大脑前动脉瘤，动脉瘤的形态「头大颈细」，是非常易破裂的典型，能够在尚未破裂前赶快修补好动脉瘤，免除破裂风险，才是上上策。

治疗方法

球囊辅助动脉瘤栓塞在这个场景有几个好处

1. 可以在这一个特别的位置上增加栓塞微导管的支撑力，提高动脉瘤栓塞密度。
2. 万一动脉瘤在栓塞过程中破裂，只要立刻把球囊充盈起来，马上就会堵塞血管，止住破裂出血，让后续封堵破裂动脉瘤提供有利条件。
3. 栓塞完动脉瘤，球囊撤离，除了动脉瘤里面的弹簧圈，不留下任何东西，不会有后面形成血管内血栓的风险。
   

   血流导向装置

   如果打算使用血流导向装置，费用会比较高，报销比例比较低，还有一些不确定因素（支架内血栓？动脉瘤治愈比例？），所以在有其他选择的状况下，血流导向装置的确不是第一选择。当然以这个大脑前动脉瘤来说，一般处理方法比较困难，如果手术医生经验不足以安全完成手术，选择血流导向装置不失为一个安全的替代选择。

   开颅夹闭动脉瘤

   开颅手术夹闭大脑前动脉瘤也不算困难，一个问题是开颅过程，在显微镜视野底下，动脉瘤躲在大脑前动脉后面，手术医生经验要比较丰富才能找到动脉瘤，使用「开窗动脉瘤夹」，就可以顺利保留大脑前动脉瘤同时夹闭动脉瘤。只是现在大部分病人不愿意接受开颅手术。（伤口/风险）

实际栓塞过程

1. 预计栓塞程序：6F指引管到左侧颈内动脉，Scepter球囊导管搭配导丝到左侧大脑前动脉，接下来上第二条栓塞动脉瘤微导管进入动脉瘤，这里使用波科SL-10微导管搭配Synchro微导丝，然后先试试球囊不作用的状况下「裸栓」，如果不行，在把球囊到位打起来辅助栓塞，最后在塞入几条弹簧圈后完成栓塞。
2. Scepter导管与导丝上大脑前动脉A1就遇到困难，导丝容易进入动脉瘤，后来把导丝弄的更弯一点才克服这个困难。
3. SL-10微导管一开始没有把头段塑形，后来发现不塑形导管无法到位，需要适当塑形。
4. 第二条微导丝要超选动脉瘤时，也遇到前面进入大脑前动脉的Scepter球囊干扰，所以必须把Scepter球囊撤到颈内动脉，导丝留在大脑前动脉，减少干扰第二条导丝超选动脉瘤。
5. 一开始没把球囊打起来尝试进弹簧圈，弹簧圈一下子就被血流带出动脉瘤，估计是微导管不敢放在瘤颈（停不住，微导管会掉到载瘤动脉），所以弹簧圈没办法很好的分布在动脉瘤内。
6. 于是把Scepter球囊再上到大脑前动脉，球囊近端留一点在颈内动脉，这样球囊打起来的时候颈内动脉不至于完全阻断血流，减少大脑中动脉血流阻断的时间。
7. 球囊打起，弹簧圈顺利散布在动脉瘤内，用了四个弹簧圈，致密栓塞动脉瘤，完美收工！

心得

1. 球囊是非常好的工具，在这个案例中，不可或缺。
2. 这个位置的动脉瘤，技术难度还是比较大的，以后恐怕大部分的医生会选择血流导向装置这种没什么技术要求的材料，而不挑战自己的能力。