急诊取栓 大脑中动脉 双支架
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病史简介
这是一位中年女性，有糖尿病，心律失常房颤，冠脉狭窄，风湿性心脏病，高血压等问题，长期服用华法林抗凝药物，降压药，降糖药等等。
她发病前一晚11点上床睡觉前无任何异常，早上九点被家属发现左侧上肢无力，言语欠清，可行走，然后症状加重，家属立刻送医。
抵院检查过程
患者抵院后，意识清楚，NIHSS评分8分（构音欠清1分，面瘫1分，左上肢3分，左下肢3分）。平扫CT未发现脑出血，右侧基底核附近有低密度病灶，ASPECT评分约为6-7分。
图片：抵院初始CT
因为患者卒中发生时间不明确，安排MRA，DWI序列发现基底核/脑岛/M1 三个区域有梗死迹象，右侧大脑中动脉闭塞，因此有接受介入取栓治疗的指证，立刻送往介入室接受取栓治疗。
图片：术前核磁共振
介入取栓过程
本院大部份取栓治疗都在插管全身麻醉底下进行，本患者也不例外，在10-15分钟的前置准备后，插管成功开始取栓治疗。整个取栓过程叙述如下：
- 右侧股动脉穿刺，8F短鞘。
- 泥鳅导丝，125cm5F多功能诊断管，90cm6F Cook长鞘，同轴技术安全导引长鞘到右侧颈内动脉。
- 造影明确闭塞位置（右侧大脑中动脉）。
- Transend导丝搭配Microvention Headway 21导管与通桥6F 125cm中间导管，微导管穿通血栓到远端行微导管造影，造影提示远端有侧枝循环（造影剂慢慢被稀释掉），之后再导引中间导管靠近血栓。
- 中间导管接触血栓后，移除Y阀，没有回血即刻确定接触血栓，使用可锁定50ml 注射器负压抽吸60秒，而后缓慢撤下中间导管。
- 撤下中间导管过程，在导管头端退至眼动脉以下时，失去负压，血液涌至注射器。造影提示血栓仍然在同一位置。
- 考虑血栓可能不易取下，为追求最快时间开通，试试双支架开通。
- 因为中间导管只能容纳两条微导管（17/21各一条），双支架需要两条21系列微导管，所以必须「发挥创意」，例如先到位一条Headway21微导管与一条长导丝，二者到位后，第一个支架经由Headway21导管释放，而后再将ev3 Rebar微导管沿着导丝到位，再将第二个支架经由Rebar微导管释放。
- 第一个支架Solitaire 6-30顺利释放，血流顺利重新建立。
- 第二个支架通桥6-30也顺利释放，血栓位置不变。
- 双支架开始下撤，过程中持续造影，确定血栓被带出来。靠近眼动脉时，中间导管滴注取下，接上负压抽吸，中间导管与双支架收入长鞘，撤出体内。
- 长鞘接上注射器负压抽吸，确定没有血栓在长鞘管内，才继续接上造影管造影。
- 患者脑血管完全畅通，达成mTICI 3的结果。
图片：血栓闭塞右侧大脑中动脉
图片：双支架（红色Solitaire 6-30，绿色通桥6-30）
图片：取出的血栓（绿色箭头），双支架（蓝色箭头），取栓导管（黄色箭头）
手术结束后，不醒麻醉，DyNA CT确认无出血，到监护室严格控制血压，缓慢清醒。隔日清晨复查CT，未发现任何出血，术后CT与术前CT状况类似。患者第二天拔呼吸管，意识清楚，左侧肢体肌力三级，转出神经重症监护室到病房，后续完善心脏检查，针对性治疗房颤。
图片：术后CT
患者术后第三天已经可以下床自己行走，左手力气也恢复了，手术一周后康复出院。
手术视频
术后检讨
- 现在大部份的取栓手术，都要求规范操作，一致的流程。8F短鞘搭配6F长鞘或8F指引管，9F短鞘搭配8F或9F 球囊指引管。导管内最好搭配125cm多功能造影管，便利超选弓上血管。
- 指引管/长鞘/BGC管到位后，使用6F中间导管作为抽吸管或球囊扩张导管的通道，使用21系列微导管与微导丝，便利中间管到位。如果遇到血管迂曲，考虑中间导管塑形。
- 微导管穿过血栓后先行微导管造影，确定血管未破裂，微导管未造成血管损伤，同时评估侧枝循环状态（造影剂远端消失速度）
- 中间导管接触血栓，First pass 抽吸。
- Second pass：再一次抽吸或支架取栓，如果过微导管微导丝时对血栓质地有疑问，则依据医生经验，考虑球囊扩张，双支架，等等变通手段。
- 回头考虑，这患者的血栓，可能单支架就可以完成任务取通，是否有必要使用双支架不无疑问。支架与导管抽吸比较，容易导致血管损伤，双支架当然风险性会更高。手术医生自我检讨后，认为当下导管抽吸血栓的过程感受不佳，当时的情绪倾向认定支架可能也无济于事，所以紧急状况下决定立刻使用双支架，提升取栓效率，缩短缺血时间。幸好患者整个手术过程顺利，结果完美，，但是就事论事，仍不建议第一时间即采用双支架取栓。